这波操作，还有谁！
射频消融是房颤、房速、房扑这些房性心律失常常用的治疗手段，虽然射频消融的成功率不是100%。
但像这位患者这样，反复消融多次仍不能终止的还真不多见。
患者是一位60岁的老年女性，其最初为阵发性房颤，进行了冷冻消融术。
预料之外，情理之中，患者房颤复发了，于是再次进行了房颤射频消融术，隔离了肺静脉，加了顶部线。
可过了一段时间，患者再次就诊，只是这一次不再是房颤，而是房扑。于是再次进行射频消融手术，术中诱发了右房和左房两种房扑，均进行了消融。
这顽固的房性心律失常，总该结束了吧？
患者规律服用着胺碘酮、美托洛尔和利伐沙班。试图维持来之不易的窦律和预防房颤的栓塞。可这位老奶奶，似乎格外受到房扑的额外青睐，在右房和左房的房扑都消融过后，她又来到了医院，主诉心悸，心电图还是房扑。
先不说这次的治疗选择，
一起来猜猜看
？
先看一下患者治疗后的心电图（图1）。
图1：患者反复发作房性心律失常，曾多次行射频消融术，上图为本次治疗后心电图
一眼望去，这不就是普通的房扑心电图嘛！相对规律的F波、窄的QRS波，毫无特别之处。
但F波和QRS波是什么关系？1：1传导？还是2：1传导？或者是4：1传导？传导下去的F波和QRS波间期固定吗？
奇怪的心电图， 暗藏玄机……
再回去仔细看V1导联，发现其上面的F波和QRS波间期完全不固定，但F波间期和QRS波间期固定，这提示着房室分离。F波和QRS波之间各自独立，完全没有传导和被传导的关系。
可这样问题又来了，既然QRS波不是由F波传导而来，它是如何表现为窄QRS波群的呢？
难道是交界区心律？可患者既没有服用地高辛，也没有新发的心肌缺血，怎么就无缘无故出现了交界区心律呢？并且我们从心电图上注意到，每一个QRS波群前面都有一个起搏信号（图2），这又是怎么回事？
图2：箭头指示起搏钉样信号，其后跟随窄QRS波群。
规律出现的钉样信号，除噪音和干扰外，可以肯定为起搏信号，那说明患者体内植入了起搏器，这应该是本次的治疗之一。
问题又来了， QRS波群这样窄？
但普通的起搏器植入右室，应该产生类左束支阻滞的图形，最重要的是QRS波群是宽的（图3）。可为什么这位患者的QRS波群这样窄，和自身窦律传导下来的类似呢？
图3：正常右室起搏时，产生类左束支阻滞的宽QRS波形
只要是窄QRS波，就说明其传导经由特殊传导系统进行，只有快速而近乎同时的心室激动，才能产生这样的QRS波群。
而起搏器如要产生这样的起搏图形，传统的植入位置肯定是不行的。只能植入到希氏束、左束支区域，这样起搏信号发出后，经由特殊传导系统下传心室，和窦律并无明显区别，产生的QRS波群自然也是窄的（图4）。
原来，该患者不但植入了起搏器，还进行了希氏束起搏
……
图4：希氏束区域起搏和普通右室起搏心电图图形对比，希氏束区域起搏产生窄QRS波群，类似于室上性激动的正常下传
美帝这波操作， 还有谁！
患者因心悸就诊，心电图提示房扑，又不是缓慢性心律失常，为何植入起搏器呢？
回顾最初的心电图，房室分离、F波固定、QRS波固定，QRS波由起搏心律支配，说明房室传导已经阻断。
这个房室传导的阻断显然是人为的，反复消融终止不了患者的房性心动过速，最终进行了房室结消融，同时进行了希氏束起搏，这场和房性心律失常进行的抗争，还真是惨烈。
可能已经有人准备借此抨击国内医疗乱象，笔者已经替媒体想好了题目“反复消融房颤不止，还损伤了房室结”，“无良医院数次消融，最后还有植入起搏器”。
只可惜这个病例发生在美国，如此曲折，消耗医疗资源如此之多也是让人感叹，但这并未造成医患纠纷和媒体的曲解，甚至还发在了心内科顶级期刊《Circulation》。
真的羡慕美国的同行，只需去做医生该做的事！
参考文献
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何金山
本文排版：阿峰
责任编辑：匡小辉
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